ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN
SISTEM CAIRAN DAN IMUN : OVER HIDRASI
A. DEFINISI
Suatu keadaan dimana terjadinya peningkatan volume cairan ekstrasel khususnya intravaskuler (volume overload) melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal, saluran instestinal, kulit. Keadaan ini lebih dipermuda denagn adanya gangguan pada otot jantung (gagal jantung kongestif) atau pada gangguan fungsi ginjal berat (penyakit ginjal kronik stadium IV dan V pada gagal ginjal kronik).
B. ETIOLOGI
1. Kelebihan pemberian cairan IV
2. Fungsi ginjal abnormal
3. Retensi natrium dan air
4. Perpindahan cairan interstisial ke plasma
C. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum, penambahan berat badan adalah petunjuk terbaik dari kelebihan volume ECF, karena beberapa cairan dapat saja sudah tertimbun, sedangkan edema belum nyata terlihat.
Tanda dan gejala
- Distensi vena jugularis
- Peningkatan tekanan darah
- Denyut nadi kuat
- Asites
- Efusi pleura
- Edema perifer dan periorbita
- Edema paru akut (jika berat)
- Dispnea
- Ronki basah diseluruh lapangan paru
- Penambahan berat badan secara cepat
D. PATOFISIOLOGI
Edema adalah penumpukan cairan interstisial yang berlebihan. Edema dapat terokalisir (seperti pada inflamasi setempat dan obstruksi) atau generalisata (seluruh tubuh ). Sehingga cairan interstisial tertimbun pada hamper semua jaringan tubuh. Pada keadaan lain penyebab edema selalu berkaitan dengan perubahan kekuatan pada hokum starling yang mengatur ditribusi cairan antara kapiler dan ruangan interstisial. Dengan demikian edema dapat timbul karena tekanan hidrostatik kapiler yang meningkat, tekanan osmotic kolat yang menurun, permeabilitas kapiler yang meningkat, atau destruksi aliran limfatik.
Timbulnya edema generalisata menunjukkan adanya gangguan pada pengaturan normal dari ECF. Tiga keadaan yang paling sering mengakibatkan edema generalisata adalah : gagal jantung kongestif, sirais hati, dan sindrom nefrotik. Masing-masing gangguan ini dicirikan oleh setidak-tidaknya salah satu dari daya kapiler starling diatas, serta retensi natrium dan air oleh jantung. Retensi natrium oleh ginjal yang menyebabkan edema terjadi melalui satu atau dua mekanisme utama : Respon terhadap berkurangnya volume sirkulasi efektif atau disfungsi ginjal primer.
Volume sirkulasi efektif adalah suatu istilah yang tidak dapat diukur yang mengacu pada cairan intra vaskuler yang efektif berperfusi pada jaringan. Umumnya besar volume ini berbanding lurus dengan curah jantung. Oleh karena itu, jika curah jantung menurun, ginjal akan menahan natrium dan air dalam usahanya untuk memulihkan volume sirkulasi. Penurunan dari volume sirkulasi efektif dianggap merupakan mekanisme yang bertanggung jawab atas retensi oleh ginjal pada gagal jantung kongestif, sirosus hati dan sindrom nefrotik. Pada keadaan-keadaan tersebut, e observasi diduga merupakan akibat rangsangan system saraf simpatik dan system rennin-angiotensin-aldosteron. Dengan kata lain, ginjal bertindak seakan-akan terjadi kekurangan volume cairan ECF yang sesungguhnya dan menahan natrium dan air meskipun terjadi penumpukan cairan yang banyak pada ruangan interstisial.
Beberapa dengan mekanisme edema-edema diatas, edema yang terjadi pada gagal ginjal lanjut merupakan akibat kerusakan internal dari fungsi ekskresi ginjal. Keadaan lain yang disertai kelebihan ECF adalah sindrom cushing atau terapi kortikosteroid dimana terjadi peningkatan aktivitas aldosteron. Kelaparan yang mengakibatkan hipoprotenemia dapat juga menyebabkan edema. Akhirnya, pemberian larutan garam intravena secara cepat juga dapat mengakibatkan hipervolemia.
|
| |
E. KOMPLIKASI
1. Edema paru akut
2. Gagal jantung kongestif
3. Sirosis hati
F. PENATALAKSANAAN
Ø Penatalaksanaan Medis
Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada normal. Tindakan dapat meliputi hal berikut :
1. Pembatasan natrium dan air
2. Diuretik
3. Dialisis atau hemofiltrasi arterivena kontinu
Ø Penatalaksanaan Keperawatan
Usaha-usaha yang dilakukan perawat dalam penanganan kelebihan volume cairan, yaitu :
1. Meletakkan pasien pada posisi fowler tinggi
2. Pembatasan asupan natrium dalam diet
3. Pemasangan torniket yang berpindah-pindah untuk menahan cairan pada ekstremitas
4. Memantau dengan seksama kecepatan cairan intra vena
5. Tirah baring
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
1. Hematokrit : Penurunan karena hemodilusi
2. BUN : meingkat pada gagal ginjal
3. Nilai gas darah arteri (GDA) : dapat menunjukkan hipoksemia (penurunan pa O2) dan alkalosis (peningkatan PH dan penurunan pa CO2) pada adanya edema pulmoner
4. Natrium dan osmolalitas serum : akan menurun bila terjadi hipervolemia sebagai akibat dari kelebihan retensi air (missal pada gagal ginjal kronis).
5. Natrium urine : peningkatan bila ginjal untuk mengekskresikan kelebihan natrium.
6. Berat jenis urine : Menurun bila ginjal berupaya untuk mengekskresikan kelebihan volume.
7. Foto roentgen dada : Dapat menunjukkan tanda kongesti vaskuler pilmoner.
H. FOKUS PENGKAJIAN
1. Tanda dan gejala : Sesak nafa, dispnea
2. Pengkajian fisik : edema, peningkatan berat badan, peningkatan TD (penurunan TD saat jantung gagal), nadi kuat, asites, krekles (rales), ronki, mengi, distensi vena leher, kulit lembab, takikordia, irama galop.
3. Pengukuran hemodinamik : peningkatan (VP, TAP, dan TAR)
4. Riwayat dan factor resiko
- Retensi natrium dan air : gagal jantung, sirosis, sindrom nefrotik, kelebihan pemberian glukokarkosteroid.
Fungsi ginjal abnormal : gagal ginjal akut atau kronis dengan oliguria.
Fungsi ginjal abnormal : gagal ginjal akut atau kronis dengan oliguria.
- Kelebihan pemberian cairan IV.
- Perpindahan cairan interstisial ke plasma : Remobilitasi cairan setelah pengobatan luka baker, kelebihan larutan hipertonik (missal manitol, salin hipertonik) atau larutan onkotik kolid (missal albunin).
I. FOKUS INTERVENSI
1. Kurang kebutuhan O2 berhubungan dengan kurangnya supaly O2
Tujuan : kebutuhan O2 terpenuhi
Kriteria hasil : a. Sesak nafas berkurang
b. Supaly O2 meningkat
Intervensi :
a. Kaji tanda-tanda vital
Rasionalisasi: memberikan informasi tentang derajat keadeknatan perfus jaringan, menbantu menentukan kebutuhan intervensi
b. Tinggikan kepala sesuai toleransi
Rasionalisasi : menaikkan ekspansi paru, memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan sirkulasi.
c. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan lingkungan tubuh yang hangat.
Rasionalisasi : vasokontriksi menurunkan sirkulasi perifer.
d. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasionalisasi : Memaksimalkan tramsport oksigen ke jaringan
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit : berlebih berhubungan dengan intake yang berlebih
Tujuan : cairan dan elektrolit kembali seimbang
Kriteria hasil : Tak adanya manifestasi kelebihan volume cairan intervensi.
a. Pantau : - timbang berat badan setiap hari
- Masukan dan keluaran setiap 8 jam
- Hasil elektrolit serum
- Tanda vital setiap 4 jam
- Status umum (apendiks F) setiap 8 jam
Rasionalisasi : untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
b. Lakukan terapi yang ditentukan untuk mengatasi retensi cairan :
- Diet natrium dibatasi
- Masukan cairan dibatasi
- Terapi diuretikRasionalisasi
Rasionalisasi : Natrium menahan air, dieuratik membantu membuang kelebihan air tubuh.
c. Beri tahu dokter bila retensi menetap atau memburuk (edema, rales, vena leher distensi, penambahan berat badan setiap hari, natrium serum rendah)
Rasionalisasi : Temuan-temuan ini menandakan kebutuhan terhadap tes lanjut untuk mengesampingkan penyebab retensi cairan lainnya.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : - Tidak mengalami tanda mal nutrisi
- Nafsu makan meningkat
- Menunjukkan perilaku mempertahankan berat badan
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai.
Rasionalisasi : Mengidentifikasi defisiensi, menuga kemungkinan intervensi
b. Observasi dan catat masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan
Rasionalisasi : Menganalisis masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan.
c. Berikan makanan sedikit tapi sering.
Rasionalisasi : makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
d. Observasi mual dan muntah
Rasionalisasi : Gejala gastrointestinal dapat menunjukkan efek hipoksia pada organ.
e. Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasionalisasi : menbantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketdakseimbangan suplay O2.
Tujuan : Pasien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
Kriteria hasil : Menunjukkan tanda-tanda fisiologis intoleransi, menunjukkan nadi dan pernafasan normal.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
Rasinalisasi : Mempengaruhi pilihan intervensi / latihan.
b. Kaji tekanan darah, pernafasan, nadi selama dan sesudah aktifitas
Rasionalisasi : Manifestasi cardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
c. Ciptakan lingkungan yang aman dna nyaman.
Rasionalisasi : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen dan menurunkan tegangan paru ke jantung.
d. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan control adanya pusing
Rasionalisasi : Hipotensi pastural / hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing dan beresiko cedera.
e. Berikan bantuan dalam aktivitas atau ambulasi bila perlu.
Rasionalisasi : Membantu bila perlu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar