ASUHAN KEPERAWATAN PRURITUS

PRURITUS

Pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Berdasarkan dua pendapat di atas, Pruritus adalah sensasi kulit yang iritatif dan ditandai oleh rasa gatal, serta menimbulkan rangsangan untuk menggaruk. Reseptor rasa gatal tidak bermielin, mempunyai ujung saraf mirip sikat (penicillate) yang hanya ditemukan pada kulit, membran mukosa dan kornea

            Pruritus merupakan sensasi kulit yang tidak nyaman bersifat iritatif sampai tingkat ringan atau berat pada inflamasi kulit dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk.            Keadaan tersebut menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit. Rasa gatal yang berat mengganggun penampilan pasien. Pruritus yang tidak disertai  kelainan kulit disebut pruritus esensial atau pruritus sine materia.   Pruritus psikologik, merupakan respon garukan lebih kecil dari derajat gatal subyektif.

ETIOLOGI

Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Antara lain yaitu :

1.      Pruritus lokal

Pruritus lokal adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu di tubuh. Beberapa Penyebab Pruritus Lokal:

a)      Kulit kepala      : Seborrhoeic dermatitis, kutu rambut

b)      Punggung          : Notalgia paraesthetica

c)      Lengan             : Brachioradial pruritus

d)     Tangan             : Dermatitis tangan

e)      Pruritus perianal terjadi akibat partikel feses yang terjepit dalam lipatan perianal atau melekat pada rambut anus.

2.      Gangguan sistemik/penyakit

a)      Gagal ginjal kronik.

b)      Obstruksi biliaris intrahepatika atau ekstrahepatika.

c)      Endokrin/Metabolik seperti Diabetes, hipertiroidisme, Hipoparatiroidisme, dan Myxoedema.

d)     Anemia, Polycythaemia, Leukimia limfatik, dan Hodgkin's disease.

3.      Gangguan pada kulit

Dermatitis kontak, kulit kering, prurigo nodularis, urtikaria, psoriasis, dermatitis atopic, folikulitis, kutu, scabies, miliaria, dan sunburn.

4.      Pajanan terhadap faktor tertentu

Pajanan kulit terhadap beberapa factor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentuk iritan lainnya, urtikaria fisikal, awuagenic pruritus, serangga, dan obat-obatan tertentu (topical maupun sistemik; contoh: opioid, aspirin).

5.      Hormonal

Sejumlah 2% dari wanita hamil menderita pruritus tanpa adanya gangguan dermatologic. Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan terkadang terdapat hubungan dengan kolestasis. Pruritus terutama terjadi pada trimester ketiga kehamilan, dimulai pada abdomen atau badan, kemudian menjadi generalisata. Ada kalanya pruritus disertai dengan anoreksi, nausea, dan muntah. Pruritus akan menghilang setelah penderita melahirkan. Ikterus kolestasis timbul setelah penderita mengalami pruritus 2-4 minggu. Ikterus dan pruritus disebabkan oleh karena terdapat garam empedu di dalam kulit. Selain itu, pruritus juga menjadi gejala umum terjadi menopause. Setidaknya 50% orang berumur 70 tahun atau lebih mengalami pruritus. Kelainan kulit yang menyebabkan pruritus, seperti scabies, pemphigoid nodularis, atau eczema grade rendah perlu dipertimbangkan selain gangguan sistemik seperti kolestasis ataupun gagal ginjal. Pada sebagian besar kasus pruritus spontan, penyebab pruritus pada lansia adalah kekeringan kulit akibat penuaan kulit. Pruritus pada lansia berespon baik terhadap pengobatan emollient.

Atau bisa diklasifikasikan penyebab dari pruritus terdiri dari :

1.      Faktor endogen ( penyakit yang diderita, hormonal atau daya tahan tubuh)

2.      Faktor eksogen ( Pakaian, logam, serangga, tungau atau faktor lingkungan yang menyebabkan kulit menjadi lembab atau kering)

MANIFESTASI KLINIS

Pruritus secara khas akan menyebabkan pasien menggaruk yang biasanya dilakukan semakin intensif pada malam hari. Pruritus tidak sering dilaporkan pada saat terjaga karena perhatian pasien teralih pada aktifitas sehari-hari. Pada malam hari dimana ha-hal yang bisa mengalihkan perhatian hanya sedikit, keadaan priritus yang ringan sekalipun tidak mudah diabaikan. Efek sekunder mencakup ekskorisi, kemerahan bagian kulit yang menonjol (bidur), infeksi dan perubahan pigmentasi. Rasa gatal yang hebat akan menganggu penampilan pasien.. Efek sekunder pruritus adalah ekskoriasi, kemerahan, bidur (kulit menonjol), infeksi, dan perubahan pigmentasi. Pruritus pada malam lebih intensif dari pruritus pada sianga hari, akibatnya minimnya distraktor pada malam hari. Sebaliknya pada siang hari banyak distraktor yang mengalihkan perasaan gatal, seperti pekerjaan, hiburan dan sebagainya.

KLASIFIKASI  PRURITUS:

a.                   Pruritoceptive itch : Akibat gangguan yang berasal dari kulit. Misalnya, inflamasi, kering, dan kerusakan kulit.

b.                  Neuropathic itch : Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau sentral. Misalnya, pada herpes dan tumor.

b)                  Neurogenic itch : Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namun terdapat transmitter yang merangsang gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik (ginjal kronis, jaundice)

c)                  Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia

Ada juga yang menggolongkan/mengklasifikasikan pruritus dalam jenis:
1.) Pruritus pada gravidarum
Di induksi oleh hormon estrogen terutama pada trimester III akhir gravidarum dimulai dari abdomen atau badan kemudian generalisata, bisa disertai dengan gejala anorexia, nausea atau muntah juga disertai ikterus kolestatik setelah pruritus 2- 4 minggu karena garam empedu ada dalam kulit.

2.) Pruritus pada hepatikum
Pruritus sebagai akspresi kolestatis tanda adanya obstruksi pada empedu (obstruksi biliarry disease) yang berlokalisasi pad daerah hepatal, bisa juga disebabkan efek samping obat-obatan yang memberi obstruksi intra hepatal sehingga terjadi ekskresi garam asam billiar.

3.) Pruritus pada Senilitas / Senilis
Kulit senile yang kering mudah menderita fisur (chapped skin) mudak menjadi pruritik, terjadi dengan atau tanpa reaksi inflamatorik. Rasa gatal terjadi karena stimulasi ringan / perubahan suhu. Daerah yang tersering ialah daerah genital eksterna, perineal dan perianal.

4.) Pruritus pada Sistem Endokrin (DM, Hiperparatiroid, Mixedema)
Pada DM terjadi hiperglikemia, sehingga terjadi iritabilitas ujung-ujung saraf dan kelenjar metabolik di kulit terutama daerah anogenital atau submammae pada wanita.
Glikogen sel sel epitel kulit dan vagina meningkat sehingga terjadi diabetes kulit oleh karena predisposisi berupa dermatitis, kandidiasis, dan furunkulosis.
Pada hiperparatiroid terjadi peningkatan hormon paratiroid dalam plasma sehingga terjadi defisit kalsium dalam kulit khususnya kalsium fosfat.

5.) Pruritus pada Generalisata / Payah Ginjal
Terjadi pruritus generalisata, terutama pada GGK (payah ginjal kronis) disertai edema dan terjadi kekeringan kulit (Xerosis) oleh karena terjadi atrofi kelenjar sebasea dab kelenjar sudorifera.
Pada penyakit ginjal juga mengakibatkan gangguan metabolisme pada fosfor dan kalsium, magnesium dalam serum meningkat sehingga terjadi uremia yang menyebabkan terjadinya pruritus, penyebabnya oleh bahan-bahan yang mengalami retensi, ginjal gagal mensekresinya sehingga perlu dilakukan hemodialisis.

6.) Pruritus pada neopalstik
Pruritus pada keganasan internal terutama berasal dari sistem limforetikuler menyebabkan penyakit Hodgkin dengan insidens sampai berbulan-bulan, sebelum penyakit gejala mendasari diketahui.

7.) Pruritus pada Mikosis Fungoides
Merupakan limfoma maligna yang progresif. Pruritus timbul pad waktu lesi kulit masih tidak khas dan belum terdapat infiltrasi maligna. Pruritus dapat bersifat menetap dan intoleran.

8.) Pruritus pada neurologik
Defisit saraf sentral / perifer sebagai pengatur sensasi perabaan dapat menyebabkan pruritus.

9.) Pruritus pada Psokologik
Respons garukan berbeda dengan pruritus karena penyebab lain. Pad gatal karena penyakit organis terdapat korelasi antara sensasi gatal dengan beratnya respons garuk. Pada gatal psikologik ternyata respons garukan lebih kecil daripada derajat gatal subjektif, tampak lebih sedikit efek garukan dan lebih sedikit efek garukan dan lebih banyak picking (cubitan), serta tidak dijumpai gangguan tidur.

10.) Pruritus pada Penyakit lain
a. Gout / rhematik
b. Hipertensi, aterosklerotik menyebabkan pruritus di seluruh tubuh sebelum timbulnya aplopexia
c. Polisitemia vena disertai pruritus dan urtikaria.
d. Defisiensi Fe bukan anemia, karena gangguan pembentukan Fe, sebelumnya anemia pruritus sudah hilang.

PATOFISIOLOGI

Pruritus merupakan salah satu dari sejumlah keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan dermatologic yang menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit jika pasien meresponnya dengan garukan.  Reseptor rasa gatal tidak bermielin, mempunyai ujung saraf mirip sikat (peniciate) yang hanya ditemukan dalam kuit, membrane mukosa dan kornea.

Garukan menyebabkan terjadinya inflamasi sel dan pelepasan histamine oleh ujung saraf yang memperberat gejala pruritus yang selanjutnya menghasilkan lingkaran setan rasa gatal dan menggaruk. Meskipun pruritus biasanya disebabkan oleh penyakit kulit yang primer dengan terjadinya ruam atau lesi sebagai akibatnya, namun keadaan ini bisa timbul tanpa manifestasi kulit apapun. Keadaan ini disebut sebagai esensial yang umumnya memiliki awitan yang cepat, bias berat dan menganggu aktivitas hidup sehari-hari yang normal.

Garukan menyebabkan inflamasi sel dan pelepasan histamin oleh ujung  saraf yang mempercepat rasa pruritus (garuk menyebabkan inflamasi, inflamasi merangsang pelepasan histamin, gatal bertambah dorongan menggaruk meningkat, dan seterusnya "lingkaran setan prritus). Pruritus dapat menjadi petunjuk pertama kelainan sistemik internal seperti DM (karena: hiperglikemi, iritabilitas ujung saraf, dan kelainan metabolik kulit), kelainan darah, kanker (berasal dari sistem limforetikuler, seperti penyakit Hodgkin).

Beberapa preparat oral menimbulkan pruritus seperti  aspirin, antibiotik, hormon, morpin/kokain. Pada lansia pruritus disebabkan oleh kulit kering

KOMPLIKASI

Dapat timbul dermatitis akibat garukan. Erupsi dapat berbentuk impetigo, ektima, sellulitis, limfangitis, dan furunkel. Infeksi bakteri pada bayi dan anak kecil yang diserang scabies dapat menimbulkan komplikasi pada ginjal. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat anti skabies yang berlebihan, baik pada terapi awal ataupun pemakaian yang terlalu sering.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pruritus sangat bergantung pada penyebab rasa gatal itu sendiri. Sementara pemeriksaan untuk mencari penyebab pruritus dilakukan, terdapat beberapa cara untuk mengatasi rasa gatal sehingga menimbulkan perasaan lega pada penderita, yaitu:
Penatalaksanaan secara medis :

Pengobatan topical:

a.                  Losion calamine. Losion ini tidak dapat digunakan pada kulit yang kering dan memiliki batasan waktu dalam pemakaiannya karena mengandung phenols.

b.                  Losion menthol/camphor yang berfungsi untuk memberikan sensasi dingin.

c.                  Pemakaian emmolient yang teratur, terutama jika kulit kering.

d.                 Kortikosteroid topical sedang untuk periode waktu yang pendek.

Antihistamin topical sebaiknya tidak digunakan karena dapat mensensitisasi kulit dan menimbulkan alergi dermatitis kontak.

Pengobatan dengan medikasi oral mungkin diperlukan, jika rasa gatal cukup parah dan menyebabkan tidur terganggu:

a.                  Aspirin: efektif pada pruritus yang disebabkan oleh mediator kinin atau prostaglandin, tapi dapat memperburuk rasa gatal pada beberapa pasien.

b.                  Doxepin atau amitriptyline: antidepresan trisiklik dengan antipruritus yang efektif. Antidepresan tetrasiklik dapat membantu rasa gatal yang lebih parah.

c.                  Antihistamin: antihistamin yang tidak mengandung penenang memiliki antipruritus. Antihistamin penenang dapat digunakan karena efek penenangnya tersebut.

d.                 Thalidomide terbukti ampuh mengatasi prurigo nodular dan beberapa jenis pruritus kronik.

Penatalaksanaan secara keperawatan :

Upaya lain yang berguna untuk menghindari pruritus, diantaranya mencegah faktor pengendap, seperti pakaian yang kasar, terlalu panas, dan yang menyebabkan vasodilatasi jika dapat menimbulkan rasa gatal (mis. Kafein, alcohol, makanan pedas). Jika kebutuhan untuk menggaruk tidak tertahankan, maka gosok atau garuk area yang bersangkutan dengan telapak tangan.

Untuk gatal ringan dengan penyebab yang tidak membahayakan seperti kulit kering, dapat dilakukan penanganan sendiri berupa:

a.                  Mengoleskan pelembab kulit berulang kali sepanjang hari dan segera setelah mandi.

b.                  Mandi rendam dengan air hangat suam-suam kuku

c.                  Tidak mandi terlalu sering dengan air berkadar kaporit tinggi..

d.                 Kamar tidur harus bersih, sejuk dan lembab

e.                  Mengenakan pakaian yang tidak mengiritasi kulit seperti katun dan sutra, menghindari bahan wol serta bahan sintesis yang tidak menyerap keringat.

f.                   Menghindari konsumsi kafein, alkohol, rempah-rempah, air panas dan keringat berlebihan.

g.                  Menghindari hal-hal yang telah diketahui merupakan penyebab gatal.

h.                  Menjaga higiene pribadi dan lingkungan.

i.                    Mencegah komplikasi akibat garukan dengan jalan memotong kuku.

FOKUS PENGKAJIAN

1.      Biodata

Cantumkan biodata klien secara lengkap yang mencakup umur, jenis kelamin, suku bangsa.

2.      Keluhan utama

Biasanya klien datang ke tempat pelayanan kesehatan dengan keluhan gatal pada kulitnya, intensitas gatal lebih sering terasa pada malam hari.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Faktor pencetus timbulnya pruritus dapat disebabkan oleh adanya kelainan sistemik internal seperti diabetes melitus, kelainan darah atau kanker, penggunaan preperat oral seperti aspirin , terapi antibiotik, hormone. Adanya alergi, baru saja minum obat yang baru, pergantian kosmetik dapat menjadi factor pencetus adanya pruritus. Tanda-tanda infeksi dan bukti lingkungan seperti udara yang panas, kering, atau seprei/selimut yang menyebabkan iritasi, harus dikenal.Pruritus dapat terjadi pada orang yang berusia lanjut sebagai akibat dari kulit yang kering.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Pruritus merupakan penyakit yang hilang/ timbul, sehingga pada riwayat penyakit dahulu sebagian besar klien pernah menderita penyakit yang sama dengan kondisi yang dirasa sekarang.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Diduga faktor genetik tidak mempengaruhi timbulnya pruritus. Kecuali dalam keluarga ada kelainan sistemik internal yang bersifat herediter mungkin juga mengalami pruritus.

6.      Riwayat psikososial

Rasa gatal dapat pula disebabkan oeh factor psikologik seperti stress yang berlebihan dalam keluarga atau lingkunagn kerja. Pruritus menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit. Rasa gatal yang hebat akan menganggu penampilan pasien.

FOKUS INTERVENSI :

1.        Gatal berhubungan dengan erupsi dermal

Tujuan             : Gatal berkurang/hilang

Kriteria hasil    : Erupsi dermal dapat diatasi

Intervensi        :

a.       Observasi intensitas gatal dan perluasan kulit.

b.      Jaga kebersihan kulit.

c.       Gunakan air hangat untuk mandi.

d.      Anjurkan untuk tidak menggaruk saat gatal jika terpaksa ingin menggaruk, menggunakan telapak tangan saat menggaruk.

e.       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antihistamin.

2.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan respon peradangan

Tujuan             : Integritas kulit kembali normal

Kriteria hasil    : lesi dan peradangan teratasi.

Intervensi        :

1. Beri pelembab.
2. Gunakan handuk yang lembut saat mengeringkan tubuh.
3. Anjurkan untuk tidak menggaruk saat gatal jika terpaksa ingin menggaruk, menggunakan telapak tangan saat menggaruk.

3.      Resiko tinggi terjadinya gangguan konsep diri/body image berhubungan dengan

       perubahan fisik dan respon orang lain .

Tujuan             : Gangguan konsep diri/ body image tidak terjadi.

Kriteria hasil    : Pasien mampu menerima terjadinya perubahan fisik, keterbatasan karena   

                          kondisi.

Intervensi        :

1. Jalin hubungan saling percaya.
2. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan.
3. Hindari pemajanan lama dibawah sinar matahari.
4. Anjurkan memakai baju lengan panjang dan celana/rok panjang untuk perlindungan.

4.      Perubahan kenyamanan berhubungan dengan terjadinya lesi / erupsi dermal.

Tujuan             : Terpenuhinya kenyamanan.

Kriteria hasil    : Lesi/erupsi dermal berkurang/hilang

Intervensi        :

1. Jaga kebersihan lingkungan dan kebersihan kulit.
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
3. Hindari sabun berlemak / yang mengandung deterjen.
4. Hindari perubahan cuaca yang mendadak/ekstrem.
5. Hindari faktor pencetus gatal/lesi.

PENDIDIKAN KESEHATAN

1.      Higiene yang baik, hentikan konsumsi obat bebas.

2.      Bilas daerah perianal dengan air hangat kuku kemudian dikeringkan dengan kapas, atau menggunakan tissu yang sudah dibasahi untuk membersihkan bekas defekasi.

3.      Hindari mandi rendam dalam air yang terlalu panas dan tidak memakai larutan busa sabun, natrium biakrbonat,sabun deterjen, karena akan memperburuk kekeringan kulit.

4.      Hindari pakaian dalam dari bahan sintetik, supaya kulit tetap kering.

5.      Hindari anestesi lokal karena efek elergen.

EVALUASI

1.      Tanyakan pada klien apakah status kesehatannya sudah membaik

2.      Lihat hasil perkembangan kesehatan terakhir

3.      Dokumentasikan hasil evaluasi tersebut